¿Cómo la tecnología ayuda a combatir el fraude en licencias y facturas médicas?

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La eficiencia operacional y el uso de la tecnología juegan un papel fundamental para dar una respuesta a la industria acorde a la urgente necesidad de detectar los fraudes ocasionados en el área de la salud.

Una reciente publicación de la Asociación de Isapres de Chile reveló que, durante el ejercicio del 2021, el sistema registró  el peor resultado de su historia, alcanzando  pérdidas por $137.000 millones de pesos (US$169M), situación que pone  en riesgo a la industria. Ante esta realidad, el presidente de la entidad, Gonzalo Simón, expresó que la situación que viven las aseguradoras es preocupante, ya que “estos resultados nos ponen en el peor escenario en la historia de las Isapres”.

Para ser más específicos, según estudios realizados por la fundación Politopedia, durante 2021 se registró un 57,4% de aumento en la cantidad de licencias médicas; lo cual puede explicarse  por el aumento de los casos de COVID19 e, indirectamente, por el aumento de casos asociados a patologías mentales producto de la enfermedad y confinamiento. 

En este escenario tan complejo, la eficiencia operacional y el uso de la tecnología juegan un papel fundamental para dar una respuesta a la industria acorde a la urgente necesidad de detectar los fraudes ocasionados en el área de la salud, a fin de asegurar la estabilidad del mercado y continuidad operativa de las empresas. 

Ejemplo de ello es el desarrollo de software que pueden hacer frente a esta problemática, como lo hace  INFORM, empresa alemana dedicada al diseño de tecnología  con inteligencia artificial híbrida que, entre sus distintas soluciones, desarrolló RiskShield, software diseñado para la detección del fraude y gestión del riesgo en la industria bancaria, de telefonía y seguros. Este sistema es capaz de  analizar y detectar licencias médicas fraudulentas y errores en las facturas a través de un enfoque de IA Híbrida, combinando el conocimiento experto de las personas con un enfoque basado en la investigación de operaciones y lógica difusa, potenciado con IA basada en datos con técnicas de aprendizaje automático, entre otros aspectos.

“A diferencia de otras soluciones que se enfocan en reglas basadas en conocimiento o en modelos propios de Machine Learning, nuestro desarrollo permite abordar ambos mundos al mismo tiempo dentro de un mismo motor de decisión en tiempo real. Este enfoque híbrido aumenta la eficacia del sistema identificando una mayor cantidad de errores o casos de fraude y, al mismo tiempo, reduciendo los “falsos positivos”, lo que optimiza el proceso interno de revisión”, destaca Federico dos Reis, CEO de INFORM en Latinoamérica.

Para hacer frente a esta situación, las organizaciones deben contar con robustas estrategias enfocadas en evitar el fraude. En el ámbito específico de facturas médicas, Michael Skiba, experto internacional en delitos económicos y consultor de INFORM con PhD en justicia criminal y fraude, menciona algunos puntos fundamentales a tener en cuenta. Entre las sugerencias asociadas a procesos internos de las empresas, el experto destaca la conciencia ejecutiva, la priorización de casos de mayor probabilidad de éxito, la asignación de recursos y especialistas en base a esta probabilidad, la capacidad de las empresas de aprender de las decisiones tomadas para crear un ciclo de retroalimentación, y la colaboración entre los diferentes actores de la industria para compartir aprendizajes e información. 

Por otro lado, Skiba enfatiza sobre la necesidad que tienen las empresas de aprovechar la tecnología disponible en el mercado; hito donde añade que, como punto a favor, la industria hoy dispone de herramientas muy potentes para responder a estos requerimientos, las que han demostrado proporcionar un gran Retorno sobre la Inversión (ROI). De esta manera, las plataformas de detección de fraude analizan miles de cuentas buscando correlaciones, anomalías, y patrones que aseguran un mejor desempeño de la industria. 

Sobre esta última afirmación, el CEO de INFORM añade que “las herramientas que ofrecemos son una inversión que, sin duda, las empresas deben considerar para  asegurar que sus procesos internos logren ser más eficientes y evitar fraudes y errores en las cuentas que le cuestan mucho dinero al sistema”. Como explica Skiba, es fundamental aprovechar estos sistemas y sus capacidades para descubrir áreas clave de vulnerabilidad, ya que, a través de ellas, las empresas podrán mejorar sustancialmente su capacidad de gestión y análisis, lo que se traduce en mejores resultados”.

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